Microbiota intestinale e colonscopia: stato dell’arte della letteratura

Preparazione per colonscopia e microbiota intestinale: cosa dice la letteratura

Colonscopia: cos’è e cosa comporta

La colonscopia è un esame generalmente ben tollerato anche se può risultare fastidioso per il paziente. Oltre a essere eseguita all’occorrenza per la diagnosi o il controllo di disturbi e/o patologie intestinali, la colonscopia è inserita nei programmi di screening oncologici nazionali [1].

In questo dossier ci concentriamo sulla prima fase, la preparazione, fondamentale per la sua buona riuscita. Nonostante le procedure possano leggermente variare in base al centro clinico, lo scopo generale è quello di “pulire” completamente l’intestino.

Il tubo digerente è colonizzato da una moltitudine di microorganismi simbionti e commensali con i quali il nostro corpo coopera per il mantenimento della nostra salute. Batteri quindi, ma anche miceti, archeae o protozoi che, tutti insieme, vanno a costituire il microbiota intestinale.

È un sistema complesso, riccamente diversificato e in costante dinamismo. Uno stato patologico, ma anche uno “stress” esterno come quello indotto dalla colonscopia possono influenzarne composizione e funzionalità, anche per un lungo periodo.

Considerando quindi la necessaria variazione della dieta imposta al paziente nella fase preparativa nonché gli ausili terapeutici (PEG ecc.) volti a garantire il completo svuotamento intestinale, è ragionevole supporre un’alterazione del microbioma locale, una disbiosi per l’appunto.

Ricerche sugli effetti della preparazione nel microbioma intestinale

Diversi studi sugli effetti della preparazione alla colonscopia sul microbioma intestinale negli ultimi anni sono apparsi in letteratura, a dimostrazione dell’interesse su questo argomento da parte degli specialisti.

È interessante notare che, nonostante siano diversi per disegno e in generale di bassa numerosità campionaria (4-23 individui), ottengono analoghi risultati.

Sulla base delle evidenze prodotte [2-8] possiamo al momento affermare che:

• i PEG, proprio a causa della loro struttura chimica, sono molecole osmoticamente attive che, bloccando lo scambio idrosalino, riducono l’assorbimento di acqua con effetto detergente per il muco intestinale
• i lassativi meccanici come il PEG apportano cambiamenti anche nel microambiente intestinale innalzando i livelli di ossigeno, una realtà altrimenti pressoché anaerobia
• soprattutto negli individui con disbiosi intestinale pre-esistente, la somministrazione di lassativi meccanici sembrerebbe favorire processi infiammatori per infiltrazione di cellule immunitarie
• il cambio di dieta nei giorni precedenti l’esame (l’eliminazione di fibre in particolare) comporta una notevole riduzione di nutrienti essenziali per certi microorganismi (per esempio i metabolizzatori di acidi grassi a corta catena)
• la procedura di preparazione all’esame, nel suo complesso, riduce la biodiversità intestinale e con una durata ancora da chiarire (da qualche giorno a circa un mese in base allo studio). Proteobacteria ed Enterobacteriaceae sembrerebbero infatti aumentare, Lactobacilli, al contrario, diminuire, entrambi con carattere transitorio ma comparabile a quanto si osserva in condizioni di somministrazione di antibiotici [5].

In conclusione quindi, nonostante la colonscopia sia una procedura diagnostica e di controllo fondamentale, è altrettanto importante considerarne tutti gli aspetti, inclusi gli effetti della preparazione.

Gli studi attualmente disponibili dimostrano come la fase di preparazione comporti un cambiamento della componente batterica intestinale, seppur transitorio e di entità variabile.

Soggetti con patologie gastrointestinali in atto sembrano risentirne maggiormente [6] come del resto i pazienti ai quali si somministra un volume di agente lassativo più elevato in una sola volta [7].

Data la recente disponibilità di dati e di procedure di indagine standardizzate volte a determinare i reali effetti della colonscopia sul microbioma intestinale, ulteriori ricerche sono necessarie al fine di garantirne non solo la tolleranza e l’efficacia diagnostica, ma anche una completa sicurezza nel breve-medio termine.

Referenze

https://www.airc.it/cancro/affronta-la-malattia/guida-agli-esami/colonscopia
Drago L, Toscano M, De Grandi R, et al. Persisting changes of intestinal microbiota after bowel lavage and colonoscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016;28:532-7.
Gorkiewicz G, Thallinger GG, Trajanoski S, et al. Alterations in the colonic microbiota in response to osmotic diarrhea. PLoS ONE 2013;8:e55817.
Harrell L, Wang Y, Antonopoulos D, et al. Standard colonic lavage alters the natural state of mucosal-associated microbiota in the human colon. PLoS ONE 2012;7:e32545.
Bachmann et al. Novel insight into the role of microbiota in colorectal surgery. Gut. 2017 Apr;66(4):738-749.
Jalanka J, Salonen A, Salojärvi J, et al. Effects of bowel cleansing on the intestinal microbiota. Gut 2015;64:1562-8.
Mai V, Greenwald B, Morris JG Jr, et al. Effect of bowel preparation and colonoscopy on post-procedure intestinal microbiota composition. Gut 2006;55:1822-3.
O’Brien CL, Allison GE, Grimpen F, et al. Impact of colonoscopy bowel preparation on intestinal microbiota. PLoS ONE 2013;8:e62815.
Shobar RM, Velineni S, Keshavarzian A, et al. The effects of bowel preparation on microbiota-related metrics differ in health and in inflammatory bowel disease and for the mucosal and luminal microbiota compartments. Clin Transl Gastroenterol 2016;7:e143.

Quali sono i sintomi riscontrati dopo colonscopia?

La colonscopia è forse uno degli esami più temuti dai pazienti. Nonostante l’utilizzo di sonde sottili, flessibili e lubrificate, la procedura può risultare fastidiosa, in alcuni casi anche dolorosa. Farmaci ansiolitici, antidolorifici o antispastici sono utilizzati al bisogno per ridurre la sintomatologia già in fase di esame, in alcuni casi anche in quella post.

Nonostante sia generalmente un esame sicuro, non è del tutto da escludere il rischio, seppur raro, di complicazioni come emorragie da perforazione. Abbastanza sporadici anche episodi di nausea e/o vomito. Più frequenti subito dopo l’esame sono invece disturbi transitori che coinvolgono l’apparato intestinale e causati dal gas introdotto [1].

Tra i sintomi più diffusi nel post-colonscopia troviamo:

• gonfiore e tensione addominale
• meteorismo
• crampi
• gola secca
• nausea/vomito
• mal di testa/confusione
• limitato sanguinamento rettale (soprattutto se è stata effettuata asportazioni di polipi)
• alterazione del transito intestinale (costipazione/diarrea)

Secondo alcuni studi però tali disturbi potrebbero, in certe occasioni, protrarsi più del previsto. Infatti:

• dallo studio di Zubarik et al. (1999) [3] emerge come il 5.4% dei soggetti sottoposti a colonscopia lamentino dolori addominali anche a un mese dall’esame
• risultati analoghi sono stati registrati da Bini et al. (2003) [4] dove la percentuale di soggetti con disturbi gastrointestinali a un mese era del 5.3%. A questi vanno ad aggiungersi anche pazienti con nausea e vomito (3.4%)
• a sintomi di dolore e distensione addominale, nell’11% e 25% dei casi rispettivamente, Ko et al. (2007) [5] aggiunge un elevato numero di soggetti assentatisi dal lavoro per qualche giorno a casa di disturbi minori ma correlati (flatulenza, costipazione, mal di testa ecc.)

Altro aspetto da considerare è il microbiota intestinale, il complesso e diversificato intreccio di microorganismi, batteri e non solo. La domanda che inizia ad affacciarsi sempre più insistentemente nel mondo gastroenterologico è questa: la sintomatologia tipica post colonscopia potrebbe essere mediata dal microbiota intestinale? Potrebbe, la procedura in sé o la preparazione all’esame, determinare una disbiosi intestinale di durata ed entità variabili tale da produrre questi sintomi? E infine: cosa determina questa variabilità nei sintomi? La pre esistenza di disturbi, come per esempio l’IBS?

Con “disbiosi” si intende una situazione non fisiologica nella quale viene meno l’equilibrio del microbioma a causa di una diminuzione di microorganismi commensali, un aumento di quelli potenzialmente patogeni (pro-infiammatori ad esempio) o una riduzione/perdita della biodiversità [2].

Gli studi preliminari oggi disponibili che relazionano la procedura diagnostica al microbiota intestinale dimostrano il crescente interesse per questo tema, lo stesso vale per quelli che indagano gli effetti della preparazione alla colonscopia. Sono in corso alcune indagini che puntano a esplorare la possibile implicazione della componente batterica nell’entità e durata della sintomatologia post-esame. E altri, nel prossimo futuro, ne seguiranno di certo. Conoscere tutti gli aspetti coinvolti è essenziale per migliorare il benessere della persona una volta fatto l’esame.

Referenze

https://www.airc.it/cancro/affronta-la-malattia/guida-agli-esami/colonscopia
Petersen C, Round JL. Defining dysbiosis and its influence on host immunity and disease. Cell Microbiol 2014;16:1024-33.
Zubarik R, Fleischer DE, Mastropietro C, et al. Prospective analysis of complications 30 days after outpatient colonoscopy. Gastrointest Endosc 1999;50:322-8.
Bini EJ, Firoozi B, Choung RJ, et al. Systematic evaluation of complications related to endoscopy in a training setting: a prospective 30-day outcomes study. Gastrointest Endosc 2003;57:8-16.
Ko CW, Riffle S, Shapiro JA, et al. Incidence of minor complications and time lost from normal activities after screening or surveillance colonoscopy. Gastrointest Endosc 2007;65:648-56.

Probiotici e colonscopia: sì o no?

Come abbiamo visto, la colonscopia e le procedure di preparazione, pur essendo sicure e affidabili, influiscono sulla componente batterica intestinale. Questo fenomeno potrebbe esser collegato alla sintomatologia classica del post-esame (meteorismo, crampi, dolore alterazione del transito intestinale ecc.), ipotesi che trova supporto in alcuni studi che dimostrano come il supplemento di determinati probiotici ne riducano la durata.

D’Souza et al. (2017) [1], per esempio, ha confrontato il tempo necessario per la risoluzione di dolori addominali, crampi e alterazione dell’alvo post-colonscopia in 133 pazienti trattati con Lactobacillus acidophilus NCFM e Bifidobacterium lactis Bi-07 vs 126 controlli.

Il supplemento con probiotici ha ridotto significativamente i giorni di dolore/fastidio addominale.

Nel dettaglio:

• 1.99 è la media dei giorni di dolore riportati dal gruppo in trattamento, 2.78 quella dei controlli con placebo
• analisi di sottogruppo hanno inoltre dimostrato come i benefici dei probiotici siano maggiori soprattutto per gli individui con dolore addominale precedente l’esame riducendo i giorni medi di addominalgia da 4.08 a 2.16

Mullaney et al. (2018) [2] ha replicato lo studio utilizzando però CO2 in sede di esame, più facilmente assorbibile a livello intestinale e quindi in grado di ridurre di per sé la distensione addominale: in questo studio è stata notata una riduzione dell’incidenza di flatulenza in persone che lamentavano gli stessi sintomi anche prima dell’esame.

Data la scarsa disponibilità di dati a riguardo, è difficile scegliere quale probiotico utilizzare nella pratica clinica corrente in seguito a colonscopia. Ma sono in corso diverse ricerche che faranno chiarezza.

Considerando però i risultati incoraggianti oltre che l’effetto ceppo-dipendente di questi prodotti, quale potrebbe essere il probiotico “ideale”? Quali le sue caratteristiche d’uso?

Lo abbiamo chiesto al Dr. Fabio Pace dell’Ospedale Bolognini (Seriate, BG), autore dell’unico studio italiano pubblicato sull’impatto della preparazione per colonscopia sul microbiota: «Visto il profilo di alterazione batterica in seguito a colonscopia, il probiotico più adatto dovrebbe contenere una miscela di Lactobacilli e Bifidobacteri (109 CFU/ceppo), entrambi fortemente ridotti soprattutto in fase di preparazione all’esame. Per ottenere un qualche effetto ci si aggira sui 14 giorni di trattamento con somministrazione giornaliera. Inoltre, il supplemento probiotico pur essendo indicato per tutti, lo è soprattutto per soggetti con problematiche gastrointestinali preesistenti (sintomi simil-IBS), fragili o anziani».

In conclusione quindi, probiotici mirati con presenza di Lactobacilli e Bifidobatteri a dosaggi adeguati potrebbero avere un effetto nel ridurre la sintomatologia post-colonscopia, soprattutto in termini di durata e in particolare nei soggetti con pre-esistente sintomatologia simil-IBS. Ulteriori studi, focalizzati non solo sulla loro efficacia, ma anche sul meccanismo con il quale questo avviene, sono tuttavia fondamentali al fine di implementarne l’uso come pratica corrente.

Referenze

D’Souza B, Slack T, Wong SW, et al. Randomized controlled trial of probiotics after colonoscopy. ANZ J Surg 2017;87:E65-9.
Mullaney TG, Lam D, Kluger R, D’Souza B. Randomized controlled trial of probiotic use for post-colonoscopy symptoms. ANZ J Surg. 2018 Nov 9. doi: 10.1111/ans.14883.
Drago L, Toscano M, De Grandi R, et al. Persisting changes of intestinal microbiota after bowel lavage and colonoscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016;28:532-7.