Infezioni del tratto urogenitale femminile, come vaginosi batterica (VB) e vulvovaginite da Candida spp. (VC), incidono in modo sostanziale sulla qualità della vita delle donne in età fertile e dopo la menopausa e costituiscono un burden importante per i sistemi sanitari di ogni parte del mondo. Oltre all’impatto negativo dei tipici disagi intimi causati dalle colonizzazioni vaginali da parte di batteri, funghi e lieviti, a destare preoccupazione e ad aggravare le ripercussioni sociosanitarie di queste problematiche sono l’aumento del rischio di contrarre malattie a trasmissione sessuale (MTS) più severe e difficili da trattare e, nel caso di donne in gravidanza, di andare incontro a complicanze ostetriche e parto pretermine. (1;2;3)

In considerazione del riconosciuto ruolo chiave della destabilizzazione dell’equilibrio del microbiota vaginale nell’eziopatogenesi di questi disturbi femminili, nel corso degli anni, accanto a trattamenti farmacologici classici, soltanto parzialmente efficaci e spesso seguiti da ricadute, sono stati testati diversi interventi basati su specifici ceppi di batteri probiotici in grado di contribuire a ripristinare un ecosistema vaginale sano, dominato dai lattobacilli. Tra questi, sono stati ottenuti risultati interessanti con preparati probiotici contenenti uno o più dei quattro ceppi Lactobacillus Gasseri LBV 150N, L. Crispatus LBV 88, L. Jensenii LBV 116 e L. Rhamnosus LBV 96. (4;5)

Vaginosi batterica e vulvovaginite da Candida: analogie e differenze

La VB è il più comune disturbo legato all’alterazione microbiologica dell’ambiente vaginale delle donne adulte (prevalenza 20-60% nelle diverse parti del mondo) ed è notoriamente legato a un impoverimento delle comunità di lattobacilli, accompagnato da una proliferazione eccessiva di batteri anaerobi. Il principale microrganismo implicato nello sviluppo di VB è Gardnerella vaginalis, ma nel corso degli anni sono stati individuati altri batteri in grado di agire da agenti eziologici. (2;6)

La VB causa segni e sintomi tipici. Quattro di questi, chiamati “criteri di Amsel”, sono comunemente utilizzati per la diagnosi clinica del disturbo e consistono nel riscontro di: pH vaginale > 4,5; secrezioni vaginali omogenee, di colore bianco-grigio o giallastre; odore di pesce al test dell’odore (effettuato aggiungendo una soluzione di idrossido di potassio [KOH] al 10% alle secrezioni vaginali); riscontro di cellule della mucosa costellate di batteri a bastoncello (clue cells) nelle secrezioni esaminate al microscopio. Soltanto i batteri Eggerthella e Lactobacillus amnionii sono risultati associati a tutti e quattro i criteri di Amsel, mentre G. vaginalis e Atopobium vaginae si associano a tre criteri (nel caso di G. vaginalis mancano le secrezioni vaginali anomale, mentre nella VB da A. vaginae non si sviluppa odore di pesce dopo aggiunta di KOH alle secrezioni). (2;6)

Altri sintomi sono spesso modesti o assenti e ciò fa sì che molti casi di vaginosi batterica non vengano diagnosticati né trattati. Quando presenti, i principali consistono in dolore durante la minzione e/o i rapporti sessuali e prurito vaginale (meno intenso di quello tipico della VC). (2)

La VB non è contagiosa, ma la sua presenza aumenta la suscettibilità a contrarre MTS e il rischio di sviluppare patologie dell’apparato genitale femminile superiore, come endometriosi, salpingite, ascessi tubarici e dell’ovaio, nonché complicanze ostetriche, come aborto spontaneo, rottura delle membrane e parto pretermine, ed endometriosi post partum. Dopo la diagnosi è, quindi, fortemente raccomandato l’avvio di una terapia antibiotica mirata. 

Tuttavia, il trattamento non è sempre efficace poiché G. vaginalis e altri batteri aderenti tendono a formare biofilm che li proteggono dall’azione biocida dei farmaci e impediscono di eradicarli completamente. Ciò fa sì che i tassi di guarigione della VB siano modesti (60-70% dopo 3 mesi e molto inferiori dopo 6 mesi) e le ricadute molto frequenti (80% dei casi dopo 9 mesi). (2;6)

Il rischio di contrarre VB sembra essere aumentato, oltre che dalla predisposizione genetica individuale, da: 

• terapie antibiotiche locali o sistemiche; 
• igiene intima inadeguata (es. docce vaginali); 
• rapporti sessuali frequenti/con più partner; 
• fumo di sigaretta; 
• uso di device intrauterini. (2)

Anche la VC è un disturbo intimo femminile molto comune, al punto che fino al 70% delle donne la sperimenta almeno una volta nel corso della vita e circa una su dieci in modo ricorrente. Nel 90% degli episodi, il microrganismo implicato è Candida albicans, seguita da C. glabrata. A favorire la proliferazione vaginale di questi lieviti opportunisti a scapito dei lattobacilli ci sono fattori quali: assunzione di anticoncezionali o terapie a base di estrogeni o elevati livelli di estrogeni endogeni (es. gravidanza, obesità); presenza di iperglicemia o diabete; condizioni di immunosoppressione (patologica o conseguente a terapie immunosoppressive, chemioterapia, trapianti ecc.); assunzione di antibiotici ad ampio spettro. (3;5)

La VC è facilmente riconoscibile per la presenza di: secrezioni vaginali bianco brillante, granulose e disomogenee (simili a ricotta); bruciore e prurito intimi di intensità variabile; infiammazione, arrossamento e gonfiore delle mucose; dolore durante la minzione e i rapporti sessuali. I fastidi sono generalmente più severi quando il disturbo è causato da C. albicans e più lievi o assenti quando è causato da C. glabrata. (3)

Dal momento che, spesso, le manifestazioni della VC non sono chiaramente distinguibili da quelle della VB o di altre MTS (clamidia, gonorrea ecc.), per confermare la diagnosi ed evitare trattamenti inappropriati è opportuno misurare il pH vaginale (intorno a 5, nel caso della VC), effettuare il test dell’odore (negativo nel caso della VC) e l’analisi al microscopio delle secrezioni (riscontro di ife, pseudoife e cellule del lievito). (3)

Generalmente, il trattamento della VC si basa sull’impiego di antimicotici azolici locali o per bocca (es. fluconazolo), di norma efficaci nel risolvere il singolo episodio, ma non in grado di tutelare da ricadute successive (15-30% circa dei casi), specie in presenza di predisposizione genetica o dei fattori di rischio citati. (3)

Microbiota vaginale e disturbi ginecologici 

Nelle donne sane in età fertile, la maggior parte delle specie batteriche presenti nel microbiota vaginale appartengono al genere Lactobacillus, che rende conto da solo del 70-90% della comunità microbica totale. In generale, i lattobacilli sono risultati associati a effetti favorevoli per il benessere e la salute intima femminile, e la presenza di specifici ceppi di Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. iners, L. jensenii, L. reuteri, L. rhamnosus e L. fermentum sembra offrire benefici particolarmente marcati. (5)

È stato verificato da tempo che l’azione protettiva dei lattobacilli sull’equilibrio microbico vaginale dipende principalmente dal loro metabolismo energetico che, in un ambiente ricco di estrogeni, li porta a produrre acido lattico per degradazione del glicogeno e degli zuccheri da esso derivati (maltosio, maltotriosio e destrine) attraverso la glicolisi, mantenendo il pH vaginale a valori intorno a 3,5-4,5. L’ambiente acido garantito dall’abbondanza dei lattobacilli risulta ostile per la proliferazione di microrganismi opportunisti e/o potenzialmente patogeni, di norma presenti sulle mucose vaginali in bassa concentrazione o provenienti dall’esterno, contribuendo a prevenire colonizzazioni e infezioni di diversa natura e severità. (5;7)

In aggiunta, i lattobacilli producono sostanze come perossido di idrogeno (H₂O₂), batteriocine e biosurfattanti, che agiscono direttamente contro i batteri potenzialmente dannosi, alterando la parete batterica e/o la capacità di adesione alla mucosa vaginale e prevenendo la formazione di biofilm. Non di meno, i lattobacilli competono con altre specie microbiche per i nutrienti, limitandone le possibilità di crescita incontrollata. (5)

Anche in donne con ambiente vaginale sano e ricco di lattobacilli, diversi fattori possono promuovere alterazioni dell’equilibrio del microbiota (disbiosi vaginali) e facilitare l’insorgenza di condizioni come vaginosi batteriche o miste e vaginiti da Candida spp. oppure rendere più suscettibili a MTS, come la clamidia, la gonorrea e l’infezione da Human Papilloma Virus (HPV). 

I principali sono: 

• l’assunzione di terapie antibiotiche sistemiche;
• i cambiamenti ormonali:
• l’igiene intima inadeguata; 
• l’attività sessuale; 
• l’indebolimento generale dell’organismo dovuto a patologie specifiche o allo stress intenso/prolungato. (5)

Quando ciò si verifica, esistono diversi approcci, di tipo farmacologico o basati su prodotti probiotici, per contrastare la colonizzazione/infezione vaginale presente, ma per poter scegliere quello più appropriato nel singolo caso è fondamentale una precisa diagnosi preliminare. In questa fase, idealmente, oltre alla valutazione degli aspetti clinici, il medico dovrebbe prevedere anche l’esecuzione di un test del microbiota vaginale per poter comprendere con precisione la natura e la severità dell’alterazione batterica presente e fornire terapie e consigli mirati. 

Lattobacilli efficaci nell’inibizione di lieviti e batteri vaginali

Diversi studi hanno verificato efficacia, tollerabilità e sicurezza di diversi preparati probiotici a base di lattobacilli selezionati, da assumere per via orale o vaginale, nel contrastare la crescita di lieviti (come C. albicans) e batteri patogeni (come G. vaginalis ed Escherichia coli) e nel modulare la risposta infiammatoria locale, contribuendo a ripristinare l’eubiosi vaginale. (1;6;8)

In particolare, un intenso lavoro di ricerca e caratterizzazione microbiologica, fisiologica e molecolare di 127 ceppi di lattobacilli di origine vaginale potenzialmente utili ai fini del riequilibrio dell’ecosistema microbico urogenitale, prelevati da donne in gravidanza sane, ha permesso di individuare quattro ceppi caratterizzati da un’attività più spiccata in questo senso: L. Gasseri LBV 150N, L. Crispatus LBV 88, L. Jensenii LBV 116 e L. Rhamnosus LBV 96. (1;6;8)

Dopo averne verificato tutte le caratteristiche richieste dalla definizione di probiotico (microrganismi vivi precisamente caratterizzati e non patogeni che, quando assunti in quantità adeguata, sono in grado di colonizzare un comparto target dell’organismo e conferire un beneficio di salute all’ospite), definito la sensibilità agli antibiotici e testato la capacità di produrre H₂O₂, metabolizzare il glicogeno, resistere all’ambiente acido gastrico e ai sali biliari e inibire la proliferazione di C. albicans, glabrata e krusei, G. vaginalis ed E. coli, questi quattro specifici lattobacilli sono stati inseriti in un preparato multiceppo in capsule. (1)

Gli studi clinici di efficacia hanno dimostrato che questo mix probiotico selezionato e risultato stabile a temperatura ambiente per un periodo prolungato, dopo assunzione orale, è in grado di colonizzare attivamente l’ambiente vaginale e di contrastare VB e vulvovaginiti da Candida spp. in modo più efficace rispetto a un preparato contente solo L. crispatus. (4)

L’azione di questo mix probiotico può essere supportata dalla presenza di vitamine come B3, D ed E, che svolgono una azione protettrice e metabolica sul trofismo delle mucose e dall’attività antimicrobica e immunomodulante della Lattoferrina. Quest’ultima è una glicoproteina in grado di inibire l’adesione dei patogeni alle cellule dell’ospite, ridurre i fattori di virulenza e inibire la formazione biofilm fungini e batterici.

Il fatto che lo stesso mix di lattobacilli sia in grado di migliorare la sintomatologia sia della VB sia della VC non sorprende per almeno due ragioni. La prima è legata al meccanismo eziopatogenetico condiviso dai due disturbi, basato sulla deplezione della componente lattobacillare vaginale. La seconda è che sembra esistere un’associazione tra le due forme di colonizzazione vaginale aberrante, specie nelle forme ricorrenti. In particolare, è stato osservato che le donne trattate con antibiotici per la cura della VB tendono a sviluppare secondariamente VC, promossa sia dalla disbiosi vaginale già presente e aggravata dalla terapia antibiotica sia dall’infiammazione della mucosa indotta dalla VB. (9)

Da segnalare, inoltre, che diversi studi preclinici hanno evidenziato la capacità di L. crispatus di inibire la crescita di C. Trachomatis (agente eziologico della clamidia) e di Neisseria gonorrhoeae (agente eziologico della gonorrea) in vitro, aprendo la strada a interessanti applicazioni cliniche dei prodotti probiotici che lo contengono anche contro queste diffuse MTS. (5)

Herpes virus in gravidanza: le potenzialità dei lattobacilli

Anche i virus possono causare seri problemi alla salute intima delle donne in età fertile, diventando problematiche molto serie, soprattutto se le infezioni vengono contratte durante la gravidanza. Viceversa, la presenza della tipica parziale immunosoppressione gravidica e di infezioni, anche asintomatiche, da parte dell’herpesvirus possono aumentare la probabilità della donna di sviluppare VB durante la gestazione ed esporla alle già citate complicanze ostetriche. (8)

Anche se gli antibiotici di norma utilizzati per trattare la VB (in particolare, clindamicina e metronidazolo) sono considerati sicuri durante la gravidanza, negli ultimi anni sono stati condotti diversi studi per trovare soluzioni alternative, meglio tollerate anche a livello intestinale, e in grado di determinare esiti clinici più soddisfacenti e duraturi. Molti di questi si sono focalizzati sul possibile impiego di preparati probiotici, sia sulla base della riconosciuta disbiosi vaginale all’origine della VB sia per la frequente associazione di quest’ultima con alterazioni del microbiota intestinale. (8)

In particolare, uno studio ha valutato gli effetti del mix probiotico contente i quattro ceppi di lattobacilli L. Gasseri LBV 150N, L. Crispatus LBV 88, L. Jensenii LBV 116 e L. Rhamnosus LBV 96 in 30 donne in gravidanza con infezione da herpesvirus tra 14 e 16 settimane di gestazione, confrontate con altre 30 donne in condizioni paragonabili trattate secondo le indicazioni standard. Un ulteriore gruppo di controllo era rappresentato da 50 donne nello stesso periodo gestazionale, ma senza infezione da herpesvirus. (8)

Il preparato probiotico veniva somministrato in capsule, due volte al giorno, una al mattino e una alla sera, assunte con acqua o un’altra bevanda mezz’ora prima dei pasti, per una settimana. La rivalutazione dello stato dei microbioti intestinale e vaginale al termine dello studio ha evidenziato che il trattamento con il mix probiotico multiceppo specifico aveva offerto benefici su più fronti. (8)

A livello intestinale, è stata registrata la riduzione delle quantità di batteri e lieviti opportunisti, come E. coli emolitica, Proteus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. e Candida spp., mentre erano aumentate quelle di generi notoriamente protettivi come Bifidobacterium e Lactobacillus. Inoltre, questo shift dalla disbiosi all’eubiosi è stato accompagnato dal miglioramento dei sintomi intestinali lamentati dalle gestanti (gonfiore, flatulenza, disagio addominale e muco nelle feci). (8)

Anche a livello vaginale, l’ecosistema microbico è risultato migliorato, con quantità di lattobacilli aumentate di tre volte e riduzione di diversi microrganismi patogeni e opportunisti (Staphylococcus aureus ed emolitico, Gardnerella spp., Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma e Candida spp.). Anche in questo caso, lo spostamento verso l’eubiosi vaginale è stato accompagnato dalla diminuzione dei principali disturbi intimi lamentati dalle donne in gravidanza (secrezioni vaginali eccessive, prurito, gonfiore e arrossamento della mucosa), nonché dalla riduzione dei casi di insufficienza placentare, preeclampsia e stress fetale. (8)

Questi risultati hanno portato gli Autori a ritenere il trattamento probiotico con il preparato contenente L. Gasseri LBV 150N, L. Crispatus LBV 88, L. Jensenii LBV 116 e L. Rhamnosus LBV 96 sicuro ed efficace nelle donne in gravidanza con infezione da herpesvirus, nonché da raccomandare in questa casistica. (8)

Probiotici contro la vaginosi batterica

Un analogo effetto favorevole sul decorso della VB è stato ottenuto quando i quattro ceppi L. Gasseri LBV 150N, L. Crispatus LBV 88, L. Jensenii LBV 116 e L. Rhamnosus LBV 96 sono stati somministrati sotto forma di yogurt probiotico da 125 g, due volte al giorno per 4 settimane, a donne adulte (età > 18 anni), con cicli mestruali regolari o in menopausa, con diagnosi di VB sulla base del riscontro di almeno 3/4 criteri di Amsel e in trattamento con metronidazolo per bocca per 7 giorni (2 × 500 mg/die). (6)

In questo caso, nello studio era stato arruolato un totale di 36 donne randomizzate per l’assunzione dello yogurt con il mix di lattobacilli probiotici (gruppo di intervento) oppure di un analogo prodotto a base di latte acidificato chimicamente, privo dei ceppi selezionati (gruppo placebo), fin dal primo giorno di terapia antibiotica. (6)

Al termine del periodo di studio, nessuna delle donne che avevano assunto lo yogurt con i lattobacilli specifici era affetta da vaginosi batterica (0/17) contro 6/17 di quelle che avevano assunto il latte acidificato chimicamente, privo di batteri probiotici. Inoltre, il punteggio di Amsel si è ridotto di 4 punti nel gruppo d’intervento contro una diminuzione di soli 2 punti nel gruppo placebo, con maggiori riduzioni sul fronte della quantità di secrezioni vaginali e del cattivo odore nel primo caso. (6)

Su queste basi gli Autori hanno concluso che l’assunzione dello yogurt probiotico contenente L. Gasseri LBV 150N, L. Crispatus LBV 88, L. Jensenii LBV 116 e L. Rhamnosus LBV 96 per 4 settimane, in aggiunta alla settimana di terapia antibiotica raccomandata, permette di migliorare i tassi di remissione e la sintomatologia della VB, nonché di contribuire a riequilibrare l’ecosistema vaginale. (6)

Gli effetti favorevoli dei 4 ceppi di lattobacilli selezionati sull’assetto del microbiota vaginale è stato ulteriormente confermato da uno studio randomizzato condotto su un gruppo di 60 donne transessuali con neovagina (33 assegnate al gruppo di intervento e 27 al gruppo placebo). In questo caso abbastanza peculiare, è stato verificato che l’assunzione per bocca di capsule contenenti L. Gasseri LBV 150N, L. Crispatus LBV 88, L. Jensenii LBV 116 e L. Rhamnosus LBV 96 per 7 giorni permetteva di ottenere un arricchimento in lattobacilli delle secrezioni vaginali significativamente superiore a quello osservato nello stesso periodo nel gruppo che assumeva il placebo (+10,000 ± 600 CFU [Colony Forming Units] vs +1600 ± 100 CFU; p<0.0001). (10)

Contenuto realizzato con il contributo di Named Group.

Fonti

1. Domig KJ, et al. Strategies for the evaluation and selection of potential vaginal probiotics from human sources: an exemplary study. Beneficial Microbes 2014;5(3):263-272
2. Kairys N, et al. Bacterial Vaginosis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2024, Jan
3. Jeanmonod R, et al. Vaginal Candidiasis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2024, Jan
4. Kiss H, et al. Composition for the vaginal and oral administration of Lactobacillus and uses thereof. Patent No. EP 2 509 610 B1; 2013.
5. Wu LY, et al. The role of probiotics in women’s health: An update narrative review. Taiwan J Obstet Gynecol 2024;63(1):29-36
6. Laue C, et al. Effect of a yoghurt drink containing Lactobacillus strains on bacterial vaginosis in women – a double-blind, randomised, controlled clinical pilot trial. Beneficial Microbes 2018;9(1):35-50
7. Teh HE, et al. A Landscape View of the Female Genital Tract Microbiome in Healthy Controls and Women With Reproductive Health Conditions Associated With Ectopic Pregnancy. Br J Biomed Sci 2024;80:12098
8. Anoshina TM, et al. Role of microbiota correction in complex treatment of pregnant women with herpesvirus infection. Perinatologiya I Pediatriya 2016;4(68):22-25
9. Sobel JP, Vempati YS. Bacterial Vaginosis and Vulvovaginal Candidiasis Pathophysiologic Interrelationship. Microorganisms 2024;12(1):108
10. Kaufmann U, et al. Ability of an orally administered lactobacilli preparation to improve the quality of the neovaginal microflora in male to female transsexual women. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2014;172:102-105