Stato dell’arte
Il microbioma vaginale è strettamente correlato al benessere della donna. Gravidanza, ciclo mestruale e infezioni ne influenzano però l’equilibrio alterandone la composizione.
Cosa aggiunge questa ricerca
La revisione presenta il microbioma vaginale come un ecosistema in continuo cambiamento focalizzandosi sulle sue caratteristiche in gravidanza, nel post-parto, nei parti pre-termine, durante il ciclo mestruale e in presenza di infezioni vaginali o malattie sessualmente trasmesse.
Conclusioni
Nonostante si sappia abbastanza sul microbioma vaginale, molto rimane da scoprire. Un approfondimento ulteriore potrebbe facilitare lo sviluppo di nuove strategie cliniche utili soprattutto nel trattamento dei disturbi della menopausa o nella prevenzione/trattamento delle infezioni genitali.
Il microbioma vaginale è un ecosistema dinamico e in grado di influenzare la salute della donna a vari livelli. Non c’è tuttavia una composizione batterica che possa rappresentare un microbioma vaginale “sano”. La sua composizione varia infatti, oltre che da persona a persona, anche in base alla fase del ciclo mestruale, allo stato di gravidanza o post-parto, alla presenza o meno di infezioni eccetera. Approfondire le conoscenze sul complesso intreccio di relazioni che il microbioma vaginale mette in atto sarà utile per mettere a punto nuove strategie cliniche, magari di routine, per la prevenzione e/o il trattamento di vari disturbi del mondo femminile.
È quanto si può riassumere dal lavoro di revisione pubblicato su American Journal of Obstetrics & Gynecology e coordinato da Shirley Greenbaum, della Stanford University, negli Stati Uniti.
Sono molti gli aspetti relativi alla componente batterica vaginale riassunti in questo studio sulla base delle evidenze disponibili. Vediamo dunque i concetti e i passaggi più importanti.
Il microbioma vaginale: un ecosistema
Il microbioma vaginale è un ecosistema. Ma cosa si intende per “ecosistema” in questo caso? È un termine usato per includere la comunità batterica locale nel suo complesso e le interazioni sia tra gli organismi che la compongono sia tra questi e l’ambiente che li circonda. Un ecosistema si definisce “sano” o “normale” se svolge le sue presunte funzioni.
Nel caso dell’ecosistema vaginale, ce n’è uno che si possa associare univocamente a uno stato di salute? È possibile distinguerlo efficacemente da uno che sia associato a uno stato di malattia? Data la sua spiccata dinamicità intra- e interindividuale, sembrerebbe di no.
Il microbioma vaginale “normale”: una definizione difficile
Nonostante il microbioma venga acquisito appena dopo la nascita e abbia un ruolo fondamentale nel mantenere la salute dell’ambiente vaginale, i processi di maturazione e co-evoluzione con l’ospite nel corso della vita rimangono ancora da chiarire.
Gli studi finora condotti si sono concentrati soprattutto sulla determinazione della composizione, della funzionalità e dell’eventuale presenza di un “core batterico”, ossia un gruppo di taxa presenti in quasi tutti gli individui asintomatici e perciò identificativi di quel distretto anatomico, il tratto vaginale in questo caso, in condizioni fisiologiche. Ravel et al., per esempio, suddividono la comunità batterica vaginale in 5 diversi stati (community state types – CTS), ognuno caratterizzato da una diversa composizione e abbondanza di taxa. Numerose specie del genere Lactobacillus hanno dimostrato maggiore distribuzione e livello di espressione. L’essere così comuni è da ricollegare, con ogni probabilità, alla loro capacità di produrre acido lattico con conseguente riduzione del pH locale, utile nel combattere eventuali infezioni.
Potrebbero dunque esserci ceppi essenziali per la corretta funzionalità dell’ecosistema e altri che funzionano invece come accessori?
Secondo Walker et al. sì. Stando alla loro ipotesi, infatti, ci sarebbero batteri determinanti, come i Lactobacilli in questo caso, e altri “passeggeri”. Questa teoria ha suscitato però non pochi dibattiti.
Per prima cosa, infatti, in alcune donne sane Prevotella, Sneathie, Megasphaera, Streptococcus e Gardnella hanno sostituito Lactobacilli come ceppi dominanti; l’elevata abbondanza di Lactobacilli inoltre è stata talvolta registrata anche a pH alti. Infine, non tutte le specie di Lactobacilli hanno la stessa capacità di produrre acido lattico, caratteristica che, secondo Walker, gli garantirebbe invece un ruolo fondamentale nell’ambiente vaginale.
Lo studio di Drell et al. propone quindi un’altra visione, suggerendo come le funzionalità delle singole specie batteriche, anche le meno espresse, siano in qualche modo sovrapposte e in stretta relazione. Se una di queste dovesse quindi riportare alterazioni, le altre ne “prenderebbero il posto” ripristinando lo stato fisiologico.
A differenza di altri siti anatomici, un “core batterico” vaginale ben definito sembrerebbe non esserci. Le variabili in gioco, infatti, sono troppe: etnia, componente genetica e ambientale, età e attività sessuale. In questo contesto si preferisce quindi parlare di “core funzionale” che identifica le specie in grado di produrre specifici composti importanti per la funzione del microbioma stesso, Lactobacilli in primis. La visione potrebbe tuttavia essere troppo ristretta considerando come in alcune donne sane non sia il ceppo dominante.
Microbioma vaginale in gravidanza
Durante la gravidanza la stabilità del microbioma vaginale sembra aumentare in seguito a una riorganizzazione dell’equilibrio dell’ecosistema. Perché? Probabilmente una maggiore stabilità è da ricollegare all’obiettivo di favorire la proliferazione di batteri commensali buoni (Lactobacilli) e di abbassare il rischio di contrarre infezioni intrauterine con possibili ripercussioni sul feto.
Di contro, la diversità batterica, già normalmente inferiore rispetto ad altri siti anatomici, risulta nel complesso ulteriormente ridotta. I livelli di estrogeni sembrerebbero, infatti, essere positivamente correlati a quelli di Lactobacilli, evidenza tuttavia in attesa di conferme.
Microbioma vaginale e parto pre-termine
Un parto si definisce pretermine se avviene prima della 37° settimana di gestazione. Il suo legame con la disbiosi vaginale rimane oggetto di discussione. Vediamo qualche esempio di studio.
- DiGiulio et al. identificano un nesso tra questo evento e la scarsa abbondanza di Lactobacilli contrapposta a un’alta presenza vaginale di Gardnella. Questo risultato non ha trovato però conferme in una coorte di donne africane ad alto rischio di parto pre-termine
- secondo lo studio prospettico di Stout et al., i casi di pre-termine sono da associare a un’elevata diversità e instabilità batterica nel primo trimestre
- Nelson DB et al. e Foxman et al. hanno dimostrato una correlazione tra batteri associati a vaginosi (BVAB) e parto pre-termine in popolazioni ad alto rischio
- di contro, Romero R et al. non hanno evidenziato alcuna differenza significativa nella composizione batterica in donne non a rischio di parto pretermine
La conduzione eterogenea degli studi (dimensione campionaria, disegno di studio, diverse opinioni sulla finestra temporale del “pre-termine” ecc.) spiegano la discordanza dei risultati, soprattutto in riferimento al presunto rapporto vaginosi-parto pretermine.
Microbioma vaginale e post-parto
Se è ancora poco chiara la relazione tra vaginosi e parto pre-termine, sembra invece confermata quella tra post-parto e alterazione drastica della comunità batterica con una marcata diminuzione dei Lactobacilli, probabile conseguenza del fisiologico calo degli estrogeni. A ciò si associa un generale ri-arrangiamento compositivo in linea con l’ambiente intestinale. La disbiosi post-parto sembrerebbe persistere per circa un anno ed essere potenzialmente implicata, se particolarmente accentuata, nelle complicazioni ostetriche, evidenza questa che resta tuttavia da confermare.
Microbioma vaginale e ciclo mestruale
Anche il ciclo mestruale influenza la componente batterica vaginale. In età fertile, infatti, la stabilità del microbioma si riduce in occorrenza del ciclo mensile risultando associata ai livelli di estrogeni circolanti. Tra le evidenze disponibili:
- l’abbondanza di Gardnerella vaginalis aumenta durante il flusso mestruale supportata dal parallelo incremento di ferro libero per l’emolisi; al contrario Lactobacillus spp., eccetto L. iners, diminuiscono
- gli studi sul microbioma delle giovani donne sono carenti. Tuttavia, uno studio longitudinale dimostra come la composizione del microbioma vaginale in età adolescenziale pre-menarca sia simile a quella della fase riproduttiva
- gli studi sulle donne in post-menopausa sono più numerosi. Il loro microbioma risulta scarso di Lactobacilli, ma ricco di taxa anaerobi (Bacteroides, Mobiluncus) e di quelli implicati nella vaginosi batterica come G. vaginalis. Questa composizione sostiene la secchezza vaginale e l’atrofia vulvovaginale, condizioni tipiche di questo periodo della vita
- il microbioma delle donne in età fertile e sane è caratterizzato da bassa diversità e alta stabilità batterica, quest’ultima temporanea
Microbioma vaginale e vaginosi batterica
La vaginosi batterica è l’infezione batterica vaginale più comune tra le donne in età fertile. Sebbene il decremento di Lactobacillus spp. sia una delle cause principali, l’infezione è di fatto poli batterica e a essere interessati sono anche i batteri anaerobi. Ciò non spiega però la loro presenza fisiologica in donne sane. L’esatta eziologia della malattia rimane perciò ancora da determinare.
Microbioma e infezioni sessualmente trasmesse
La vaginosi batterica ha risvolti non solo locali, ma anche nel benessere generale dell’individuo e della coppia, aumentando, secondo alcuni, il rischio di contrarre infezioni sessualmente trasmissibili. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis sono gli agenti batterici più comuni. A questi si aggiungono alcuni virus, herpes simplex o virus dell’HIV in particolare.
Trattando un campione di donne africane per la vaginosi batterica non si è però registrata alcuna differenza in termini di incidenza delle infezioni sessualmente trasmesse, forse per una scarsa osservanza della terapia. Anche in questa circostanza, quindi, il quadro rimane in attesa di chiarimenti.
Prospettive future
Benché l’attenzione maggiore sia stata finora rivolta a Lactobacillus spp., molti sono i ceppi che meritano di esser studiati e approfonditi anche in un’ottica di inter-relazione con l’ambiente vaginale stesso. Il campo delle “network analysis”, sostenuto da tecnologie sempre più all’avanguardia e da un crescente numero di informazioni disponibili, è infatti quanto mai attuale e applicabile al microbioma, quello vaginale incluso. Un ulteriore approfondimento potrebbe quindi facilitare lo sviluppo di nuove strategie cliniche utili soprattutto nel trattamento dei disturbi della menopausa o nella prevenzione/trattamento delle infezioni genitali.
