Stato dell’arte
Recentemente, sono stati condotti diversi studi clinici randomizzati per l’esecuzione del trapianto di microbiota fecale (FMT) nella gestione della malattia infiammatoria intestinale (IBD), in particolare della colite ulcerosa. Tuttavia, le ricerche pubblicate presentano una grande variabilità nel disegno degli studi, in termini di dose somministrata, frequenza del trattamento, gruppi di controllo ed endpoint.

Cosa aggiunge questa ricerca
Un panel di 25 esperti internazionali in IBD, immunologia e microbiologia ha generato raccomandazioni basate sull’evidenza per la valutazione, la gestione e il trattamento dell’IBD utilizzando l’FMT, in modo da generare delle pratiche standardizzate.

Conclusioni
Le dichiarazioni generate dal panel di esperti riguardano patogenesi, selezione dei donatori e biobanche, linee guida pratiche per l’FMT e considerazioni sugli studi futuri, che saranno molto utili per una gestione standardizzata di questa procedura terapeutica.

Recentemente, sono stati condotti diversi studi clinici randomizzati (RCT, Randomized Controlled Trials) per l’esecuzione del trapianto di microbiota fecale (FMT, Fecal Microbiota Transplant ) nella gestione della malattia infiammatoria intestinale (IBD, Inflammatory Bowel Disease), in particolare la colite ulcerosa. 

Tuttavia, le ricerche pubblicate presentano una grande variabilità nel disegno degli studi in termini di dose somministrata, frequenza del trattamento, gruppi di controllo ed endpoint. Inoltre, anche se i risultati complessivi sembrano essere promettenti, dipendono fortemente da fattori soggettivi, sia del donatore che del ricevente. 

Per questo, un panel di 25 esperti internazionali in IBD, immunologia e microbiologia ha generato raccomandazioni basate sull’evidenza per la valutazione, la gestione e il trattamento dell’IBD utilizzando l’FMT, in modo da generare delle pratiche standardizzate.

Gli esperti hanno collaborato in diversi gruppi di lavoro, per fornire dichiarazioni sulle questioni chiave relative all’FMT nell’IBD: 

1. patogenesi e razionale
2. selezione dei donatori e biobanche
3. linee guida pratiche per l’FMT
4. considerazioni sugli studi futuri 

Le dichiarazioni sono state valutate e votate da tutti i membri utilizzando il metodo Delphi e il processo è culminato in una conferenza plenaria di consenso.

Sintesi delle dichiarazioni approvate dalla conferenza internazionale di Roma

Patogenesi e razionale

• A1 l’eziologia precisa dell’IBD è attualmente sconosciuta; tuttavia, le cause sono multifattoriali, influenzate dalla suscettibilità genetica, dalla risposta immunitaria dell’ospite e dall’ambiente, (compresa la dieta e il microbiota intestinale);
• A2 alterazioni di composizione, abbondanza relativa, diversità e funzione del microbiota intestinale (cioè la disbiosi) promuovono lo sviluppo e la progressione dell’IBD;
• A3 i microbiota intestinale nella malattia di Crohn (CD) e nei pazienti con colite ulcerosa è particolarmente carente di Faecalibacterium prausnitzii, che è riconosciuto per le sue potenziali proprietà antinfiammatorie;
• A4 il rischio di infezione da Clostridioides difficile nei pazienti con IBD è maggiore che nella popolazione generale.

Selezione dei donatori e biobanche

• B1 i donatori idonei al trapianto sperimentale di microbiota fecale (FMT) nel trattamento dell’IBD dovrebbero essere sottoposti ad analisi del sangue e delle feci, in accordo con le linee guida nazionali e internazionali attualmente disponibili per il trattamento dell’infezione da C. difficile mediante FMT;
• B2 la donazione di feci dovrebbe essere volontaria e i donatori dovrebbero essere informati dei potenziali rischi e/o benefici della donazione. Inoltre, deve essere raccolto un consenso informato scritto da ciascun paziente;
• B3 i donatori possono essere gestiti anche attraverso banche delle feci per uso sperimentale in accordo con le linee guida e le normative nazionali e internazionali disponibili per l’infezione da C. difficile e, in generale, per la pratica clinica;
• B4 le feci dei donatori dovrebbero preferibilmente essere raccolte in loco presso una banca delle feci o presso il sito in cui viene eseguita la procedura sperimentale;
• B5 ogni donatore può contribuire a diverse preparazioni di FMT, in accordo con il protocollo sperimentale;
• B6 dovrebbe essere creato un registro delle informazioni sui donatori, in accordo con le linee guida e le normative nazionali e internazionali;
• B7 i pazienti non dovrebbero avere accesso diretto alle banche delle feci per il trattamento dell’IBD. La fornitura di campioni FMT dovrebbe sempre avvenire sotto la guida di un operatore sanitario;
• B8 dovrebbe essere disponibile una chiara tracciabilità dell’intero processo di FMT, dalla raccolta delle feci alla somministrazione del campione. Pertanto, le aliquote di ciascun campione FMT devono essere conservate per il test in caso di imprevisti ed eventi avversi;
• B9 un accordo comune sugli aspetti tecnici della preparazione dell’FMT dai donatori aiuterà a standardizzare le procedure e a ottimizzarle in tutto il mondo, facilitando l’interpretazione dei risultati;
• B10 la ricerca è necessaria per definire meglio le caratteristiche del donatore, il tasso di risposta clinica e i risultati complessivi dell’FMT come opzione terapeutica per l’IBD.

Evidenze sull’FMT nel trattamento dell’IBD

• C1 gli studi randomizzati controllati (RCT) eseguiti in precedenza sono, in generale, piccoli e metodologicamente eterogenei, quindi non possono essere tratte conclusioni definitive, almeno al momento;
• C2 l’FMT è raccomandato come opzione di trattamento sia per l’ infezione da C. difficile ricorrente o refrattaria, sia lieve che grave, in pazienti con IBD;
• C3 l’FMT può essere efficace nell’induzione della remissione della colite ulcerosa ma non ci sono prove sufficienti per raccomandare l’FMT come trattamento per l’UC nella pratica clinica di routine e il suo uso dovrebbe essere limitato al contesto di ricerca;
• C4 gli studi clinici suggeriscono che i pazienti con CU che ottengono la remissione in seguito all’FMT, generalmente, non hanno una remissione che dura oltre 1 anno;
• C5 probabilmente, sono necessarie infusioni ripetute per il successo terapeutico dell’FMT nella UC;
• C6 un aumento della diversità della composizione del microbiota intestinale dopo FMT è probabile un marker di risposta nel trattamento della CU;
• C7 i dati disponibili indicano che l’FMT è a basso rischio per l’induzione della remissione della CU da lieve a moderata; tuttavia, sono stati segnalati eventi avversi gravi quando si utilizza l’FMT per trattare l’IBD, inclusa l’esacerbazione della malattia;
• C8 gli RCT non hanno dimostrato differenze significative tra pazienti trattati con FMT e bracci di controllo in termini di peggioramento della malattia o sintomi attribuibili a eventi avversi minori o gravi;
• C9 dopo l’FMT nella CU, gli eventi avversi comuni sono transitori e lievi, come come gonfiore, diarrea e flatulenza;
• C10 non ci sono prove sufficienti per raccomandare l’FMT come trattamento per la malattia di Crohn (CD) nella pratica clinica. Ad oggi, il suo utilizzo dovrebbe essere limitato all’ambito della ricerca;
• C11 non ci sono prove sufficienti per raccomandare l’FMT come trattamento per la pouchite nella pratica clinica. Ad oggi, il suo utilizzo dovrebbe essere limitato alla ricerca; 
• C12 non ci sono dati sufficienti sulla sicurezza dell’FMT nella celiachia e nella pouchite;
• C13 sono necessarie ulteriori ricerche per determinare l’efficacia e la sicurezza dell’FMT in CD e pouchite.

Prospettive future

• D1 saranno necessarie ricerche future per identificare le caratteristiche ottimali di donatori e riceventi di FMT per l’uso terapeutico nell’IBD;
• D2 gli studi clinici randomizzati controllati sono giustificati al fine di ottimizzare l’efficacia in fenotipi definiti di IBD;
• D3 è necessario identificare i biomarcatori in grado di predire la risposta all’FMT nell’IBD;
• D4 saranno necessarie ricerche future per determinare la formulazione e le via ottimali di somministrazione per la terapia basata su FMT nell’IBD;
• D5 nuovi studi saranno necessari per accumulare dati basati sull’evidenza riguardanti l’uso di strategie complementari per migliorare l’efficacia dell’FMT;
• D6 saranno necessari ulteriori studi per valutare il ruolo dell’FMT come trattamento a sé stante per l’IBD o in combinazione con le modalità di trattamento attualmente disponibili.