Intestino irritabile e trapianto di microbiota: ancora molte zone d’ombra

27 novembre 2017

University Hospital of North Norway Harstad, Harstad (Norvegia) STUDIO ORIGINALE

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I ricercatori della University Hospital of North Norway Harstad, in Norvegia, hanno condotto il primo trial randomizzato a doppio cieco controllato con placebo sull’efficacia del trapianto di microbiota fecale (FMT) nel trattamento della sindrome dell’intestino irritabile (IBS).

Lo studio, pubblicato su The Lancet Gastroenterology & Hepatology, ha monitorato i sintomi dell’IBS e la frequenza delle evacuazioni nei pazienti sottoposti a trapianto di microbiota fecale o placebo nell’arco di 12 mesi, osservando miglioramenti a breve-medio termine ma non a lungo termine.

I risultati, se da un lato possono essere considerati un passo avanti nel campo della ricerca sulla correlazione tra batteri e IBS, dall’altro pongono nuovi dubbi sull’efficacia e sulle modalità di questo tipo di intervento.

La sindrome dell’intestino irritabile non è sempre uguale

Gli ultimi studi attribuiscono alla disbiosi intestinale la causa della sindrome dell’intestino irritabile. Questa condizione, caratterizzata da dolore addominale, gonfiore e bassa qualità di vita, si manifesta con tre fenotipi: IBS con diarrea, IBS con costipazione e IBS con entrambi i sintomi.

Proprio per il fattore “disbiosi” il trapianto di microbiota fecale, o FMT, è stata la strada indicata per il trattamento dell’IBS.

Tuttavia, in mancanza di trial clinici randomizzati, l’efficacia della tecnica non è stata ancora pienamente verificata: una lacuna che Peter Holger Johnsen e colleghi hanno cercato di colmare attraverso il primo studio di questo tipo.

Nella ricerca sono stati arruolati 90 pazienti tra i 18 e i 75 anni con IBS “con diarrea” e “con diarrea e costipazione”.

Sono stati esclusi coloro che soffrivano soltanto di costipazione e chi aveva assunto antibiotici nei tre mesi precedenti.

Dei soggetti, 30 sono stati trattati con placebo, 30 hanno subito il trapianto di feci fresche e 30 di feci conservate tramite congelamento. Il team ha poi monitorato la sintomatologia e la frequenza di evacuazione nei 12 mesi successivi.

Per cercare di standardizzare il trapianto gli scienziati hanno reclutato il minor numero possibile di donatori, decidendo di includerne due e di aumentarli solo in caso di necessità.

Sia il placebo sia il trapianto attivo sono stati preparati mixando 50-80 g di feci di entrambi i donatori (o autoprodotte nel caso del placebo) con 200 mL di soluzione salina isotonica e 50 mL di glicerolo all’85%.

Una parte del materiale è stata conservata alla temperatura di -40°C per essere destinata 2-4 settimane dopo ai soggetti sottoposti a FMT congelato.

Ai partecipanti prima dell’intervento è stato effettuato un lavaggio dell’intestino con sodio picosolfato, un lassativo, e citrato di magnesio, quindi sono stati somministrati 8 mg di loperamide, sostanza con proprietà antidiarroiche, per trattenere il successivo trapianto eseguito direttamente nel cieco tramite colonscopia.

I soggetti sono stati invitati a registrare i cibi e i medicinali assunti e a compilare il questionario IBS Severity Scoring System (IBS-SSS) a 2 settimane e a 1, 3, 6 e 12 mesi di distanza. L’IBS-SSS valuta retrospettivamente i sintomi dell’IBS nei 10 giorni precedenti: dolore addominale, gonfiore, frequenza e consistenza delle feci e impatto sulla qualità di vita.

Ogni sintomo viene valutato su una scala da 1 a 100 per un totale di 500. L’endpoint primario dello studio è stato la diminuzione dello score IBS-SSS di più di 75 punti a tre mesi.

Trapianto di microbiota fecale nell’IBS: i punti deboli

L’endpoint è stato raggiunto dal 65% dei soggetti che hanno ricevuto un trapianto attivo e dal 43% di coloro sottoposti a placebo, ma inaspettatamente queste percentuali si sono abbassate rispettivamente a 56% e 36% a 12 mesi, senza peraltro differenze significative tra FMT congelato e fresco. Irrilevanti anche i cambiamenti nella dieta e l’assunzione di medicinali.

In generale questi risultati sono positivi e confermano l’ipotesi che la sindrome dell’intestino irritabile derivi dalla disbiosi intestinale.

Tuttavia da questo studio sembrano emergere molti punti di debolezza, come sottolineato dagli stessi autori:

  • Non è stata effettuata alcuna analisi della composizione del microbiota intestinale dopo l’intervento, fondamentale per verificare la correlazione tra specifici batteri e sintomi dell’IBS.
  • Le feci dei donatori sono state mixate precludendo la possibilità indagare sugli effetti donatore-dipendenti.
  • A causa di problemi logistici non è stata possibile la somministrazione random di feci fresche o congelate.
  • Le feci fresche sono state refrigerate per un tempo fino a 7 ore, con potenziali impatti sulla composizione batterica.
  • Non è stato eseguito un periodo di “run-in” come raccomandato da Miller per i trial sull’IBS.
  • L’outcome primario non è in linea con le raccomandazioni EMA e FDA.

Alexander C. Ford dell’Università di Leeds su The Lancet Gastroenterology & Hepatology ha commentato l’articolo, focalizzando la propria attenzione sulle debolezze dello studio. Secondo il docente inglese, infatti, gli effetti immediati e a lungo termine sul microbiota fecale dei pazienti non sono riportati, così come il livello di disbiosi di ciascuno alla baseline. Gli autori hanno inoltre omesso di spiegare perché il fenotipo “costipazione” è stato escluso e sarebbe stato utile indagare sugli effetti del trapianto di microbiota fecale sull’umore, considerando anche recenti studi in questo senso.

Inoltre, sempre secondo Ford, l’uso della colonscopia potrebbe essere un ostacolo in termini di praticabilità del trapianto, soprattutto perché il fatto che i benefici non sono stati mantenuti a 12 mesi suggerirebbe la necessità di ripetere il trattamento.

Si intravede la possibilità di intervenire concretamente sulla sindrome dell’intestino irritabile, ma al momento emergono più domande che risposte.

Giovanni R. Dioretico

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