È una delle problematiche ginecologiche più diffuse: modificare il microbiota vaginale con probiotici orali è un approccio efficace.

La candidiasi vulvovaginale, meglio nota come “candida”, è l’infezione urogenitale femminile più comune dopo la vaginosi batterica. Nell’85-90% dei casi è da ricondurre al fungo Candida Albicans, microrganismo fisiologico del microbiota vaginale anche se di norma presente in basse concentrazioni (1). Seguono a distanza specie non-Albicans quali C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis e C. tropicalis (2).

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Il patogeno, proliferando in maniera incontrollata con conseguente invasione epiteliale e produzione di fattori di virulenza provoca l’infiammazione della mucosa. Tra i sintomi caratteristici infatti troviamo dolore, irritazione, bruciore e perdite biancastre. A ciò si associa una profonda alterazione (disbiosi) della comunità microbica locale (microbiota) caratterizzata in particolare da una forte diminuzione di lattobacilli. (1).

Il ruolo del microbiota vaginale

Un microbiota in equilibrio è sinonimo di salute. Vale per il microbiota intestinale e vale anche per quello vaginale. Ma cosa si intende per “equilibrio”?

Nonostante non ci siano limiti fissi nel descrivere un microbiota vaginale “sano” a causa di variazioni intra- e interindividuali (età, stile di vita, etnia, livelli ormonali ecc.), è bene chiarire subito che Lactobacillus spp. sono e devono essere le specie generalmente dominanti (>70%) (2,3).

A seconda del ceppo più rappresentato si identificano 5 profili o “Community State Type” (CST).  Lactobacillus crispatus caratterizza il CST I, L. gasseri il CST II, L. iners il CST III, e L. jensenii CST V.

Differente è il CST IV in quanto la presenza di lattobacilli è molto bassa con, di contro, un’elevata abbondanza di batteri anaerobi quali Prevotella, Dialister, Atopobium, Gardnerella, Megasphaera, Peptoniphilus, Sneathia, Eggerthella, Aerococcus, Streptococcus, Finegoldia e Mobiluncus (3).

Appartenere a un CST piuttosto che un altro sembrerebbe essere un fattore determinante il rischio di sviluppare o contrarre infezioni urogenitali, candida inclusa. Soprattutto attraverso la produzione di acido lattico e il conseguente mantenimento dell’ambiente vaginale in condizioni acide (pH circa 4), i lattobacilli offrono un’elevata protezione dall’eventuale invasione e proliferazione di patogeni, sia esterni sia interni come in questo caso.

A ciò si aggiunge la capacità per alcuni ceppi di produrre batteriocine, ossia molecole che aggrediscono direttamente il patogeno (3).

Non tutti i lattobacilli sono uguali. Donne con CST I (ph 4) hanno infatti dimostrato la minor incidenza di disturbi genitali probabilmente da ricondurre a una maggiore attività protettiva di L. crispatus che le caratterizza. Seguono, in ordine di rischio crescente, CST II (L. gasseri), V (L. jensenii) e III (L. iners).

Il rischio più elevato è però per le donne con CST IV (pH 5.3), più frequente tra le donne di colore (40%). A differenza degli altri, oltre alla quasi assenza di lattobacilli protettivi infatti, questo profilo microbico è caratterizzato da un’elevata biodiversità e da una conseguente instabilità.

Nonostante anche gli altri CST possano subire delle alterazioni di composizione e abbondanza relativa durante la vita (nella fase di ciclo soprattutto), sono tenute sotto controllo dalla specie dominante.

Nel caso del CST IV invece, la presa in comando di una specie piuttosto che un’altra è molto più semplice. Se a farlo sono ceppi patogeni ne consegue lo sviluppo di infezione (3).

L’appartenenza a un CST non è però il solo fattore di rischio di candida (1). A questo si aggiungono anche:

• Livelli di estrogeni aumentati (in gravidanza ad esempio)
• Diabete mellito
• Immunosoppressione
• Terapia antibiotica sistemica e prolungata o con immunomodulanti
• Contraccettivi (relazione ancora poco chiara)

Approccio terapeutico e il problema recidive

Il trattamento d’elezione in acuto per i casi sintomatici è a base di farmaci antifungini per via orale o intravaginale. In particolare, dagli studi clinici è emerso che (1):

• butoconazolo, clotrimazolo e miconazolo (imidazoli) o nistatina somministrati per via intravaginale hanno mostrato di ridurre la sintomatologia rispetto a placebo
• clotrimazolo, miconazolo ed econazolo intravaginali o fluconazolo e itraconazoleo per via orale hanno dimostrato pari benefici nella risoluzione dell’infezione
• itraconazolo orale sembrerebbe ridurre la persistenza dei sintomi a una settimana rispetto a placebo

Nonostante la terapia, il 8-9% delle donne è soggetto a recidive con anche più di 3 o 4 episodi in un anno. Si parla quindi di “candida ricorrente”. Quali siano le cause rimane ancora un punto controverso. La predisposizione genetica, un’alterazione immunitaria e ormonale di base sono le piste più probabili.

Alle recidive vanno poi aggiunti gli effetti collaterali di questi farmaci. Per tutti questi motivi la ricerca scientifica negli ultimi anni si è impegnata nell’individuare e sviluppare nuove terapie o trattamenti più sicuri ed efficaci.

Probiotici nel trattamento della candida

Considerando come alla base dell’infezione ci sia un disequilibrio del microbiota locale, un suo ripristino è sembrato fin dagli inizi una valida strategia. A tal proposito la somministrazione di probiotici ossia “microrganismi vivi che, somministrati in quantità adeguata, apportano un beneficio alla salute dell’ospite”, ha dimostrato una certa efficacia, in particolare quelli a base di lattobacilli.

Oltre ai classici meccanismi di difesa (pH acido, batteriocine ecc.), i lattobacilli hanno dimostrato di diminuire l’espressione di geni coinvolti nella sintesi di ergosterolo (estrogeno) e di quelli associati alla pompa di efflusso per gli imidazoli, con conseguente aumento di efficacia farmacologica.

I probiotici non sono però tutti uguali e non è quindi possibile generalizzare i benefici. Tutto dipende dal ceppo, dalla via di somministrazione e dalla posologia. Vediamone qualche esempio con risultati positivi:

• il mix Lactobacillus acidophilus LMG S-29159 ^(a), Lactobacillus rhamnosus SD5675 ^(b) e lattoferrina somministrato per via orale assieme a clotrimazolo (applicazione topica) ha ridotto la ricorrenza dell’infezione del 33.3% e 29.2% rispettivamente a 3 e 6 mesi rispetto al placebo. Moderato miglioramento anche nella sintomatologia. L’aggiunta di lattoferrina ha infatti dimostrato un ulteriore vantaggio nel favorire la crescita di lattobacilli contrastando invece quella di C. albicans e C. glabrata (8)
• il mix di L. acidophilus, L. rhamnosus, Streptococcus thermophiles e Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus somministrato in acuto assieme a terapia antifungina ha mostrato un significativo miglioramento del decorso clinico rispetto al solo farmaco (5)
• L. plantarum dopo terapia con fluconazolo ha dimostrato un miglioramento dei sintomi (prurito e arrossamento) rispetto al non supplemento (6,7)

Conclusioni

La candida vaginale tende a recidivare in circa l’8-9% dei casi. Generalmente sintomatica si attribuisce quasi sempre a Candida Albicans, fungo commensale ma che, se prolifera eccessivamente, comporta disbiosi dell’intera comunità batterica locale danneggiando la mucosa vaginale.

Le terapie con antimicotici sono efficaci in acuto, ma con le dovute eccezioni ed effetti collaterali. L’assunzione di specifici probiotici può ridurre la sintomatologia e le recidive.

1. • ^(a) In precedenza noto come Lactobacillus acidophilus GLA-14
   • ^(b) In precedenza noto come Lactobacillus rhamnosus HN001

Referenze

1. Martin Lopez, Juliana Ester. “Candidiasis (vulvovaginal).” BMJ clinical evidence vol. 2015 0815. 16 Mar. 2015
2. Willems HME, Ahmed SS, Liu J, Xu Z, Peters BM. Vulvovaginal Candidiasis: A Current Understanding and Burning Questions. J Fungi (Basel). 2020;6(1):27. Published 2020 Feb 25. doi:10.3390/jof6010027
3. Francesco Di Pierro, Argomenti di Terapia Batterica – II Edizione, CEC editore, pgg 475-532
4. Shenoy A, Gottlieb A. Probiotics for oral and vulvovaginal candidiasis: A review. Dermatol Ther. 2019;32(4):e12970. doi:10.1111/dth.12970
5. Kovachev, S. M., & Vatcheva-Dobrevska, R. S. (2015). Local probiotic therapy for vaginal Candida albicans infections. Probiotics and Antimicrobial Proteins, 7(1), 38–44
6. Carriero, C., Lezzi, V., Mancini, T., Selvaggi, L., & and The Italian Multicentre Study Group. (2007). Vaginal capsules of Lactobacillus plantarum P17630 for prevention of relapse of Candida vulvovaginitis: An Italian multicentre observational study. International Journal of Probiotics and Prebiotics, 2, 155–162
7. De Seta, F., Parazzini, F., De Leo, R., Banco, R., Maso, G. P., De Santo, D., Restaino, S. (2014). Lactobacillus plantarum P17630 for preventing Candida vaginitis recurrence: A retrospective comparative study. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 182, 136–139
8. R. Russo, F. Superti, E. Karadja, F. De Seta, Randomised clinical trial in women with Recurrent Vulvovaginal Candidiasis: Efficacy of probiotics and lactoferrin as maintenance treatment, Mycoses. 2019; 1–8. DOI: 10.1111/myc.12883

AN: IT2008267359