lunedì, Giugno 21, 2021

Prebiotici ad uso topico e probiotici orali: doppio “attacco” alla Candida vaginale

All’origine del problema c’è spesso una disbiosi intestinale e vaginale. Agire in contemporanea su “due fronti” si sta rivelando una valida strategia.

• Candida vaginale: farmaci e nuove strategie
• Candida e probiotici: lattobacilli e lieviti
• Reference

La candidiasi vulvovaginale, meglio nota come “candida”, è l’infezione urogenitale femminile più comune dopo la vaginosi batterica. È di fatto una vaginite sintomatica ossia un’infiammazione che coinvolge solitamente la vulva e la vagina e che si presenta con prurito, eritema, perdite biancastre. Il 10% dei casi è tuttavia asintomatico.

Nell’85-90% dei casi è da ricondurre al fungo Candida Albicans (da cui il nome), membro fisiologico del microbiota vaginale anche se di norma presente in basse concentrazioni 1. Seguono a distanza specie non-Albicans quali C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis e C. tropicalis 2.

La proliferazione incontrollata di questi patogeni opportunisti si traduce in una conseguente invasione epiteliale e produzione di fattori di virulenza e infiammazione della mucosa. A ciò si associa una profonda alterazione (disbiosi) della comunità microbica locale (microbiota) caratterizzata in particolare da una forte diminuzione di lattobacilli 1.

Nonostante quanto ci si possa aspettare, la candidiasi non colpisce solo l’apparato urogenitale. Grazie alle buone proprietà di adesione su diversi tipi di cellule epiteliali lo sviluppo dell’infezione può interessare, oltre all’ambiente vaginale, anche quello orale (bocca) e/o intestinale 3.

Tra i fattori di rischio principali troviamo infatti, oltre a uno sbilanciamento ormonale a favore di estrogeni (contracettivi orali, in gravidanza, in menopausa), co-esistenza di patologie immunitarie quali diabete mellito o immunosoppressione, anche terapia con antibiotici sistemici. Ben documentata è infatti la disbiosi in seguito a trattamento antibiotico, causa di alterazione della biodiversità microbica vaginale e intestinale a favore della proliferazione di patogeni quali lieviti e funghi.

È importante però considerare l’elevata intra- e inter-variabilità individuale da cui deriva una notevole difficoltà nel definire con criteri stretti l’equilibrio o la fisiologia del microbioma quello vaginale incluso. Nonostante ciò, Lactobacillus spp. sono le specie generalmente dominanti (>70%) nonché le più compromesse in occasione di candidiasi con una notevole diminuzione di espressione e diversità 2, 4.

Candida vaginale: farmaci e nuove strategie

Il trattamento d’elezione in acuto per i casi sintomatici è a base di antifungini (azoli) per via orale o intravaginale come per esempio butoconazolo, clotrimazolo, miconazolo o itraconazolo.

Nonostante la terapia, circa il 10% delle donne è però soggetto a recidive con anche più di 3 o 4 episodi in un anno. Si parla quindi di “candida ricorrente”. Crescente è infatti la resistenza di C. albicans alle terapie antimicotiche standard. Alle recidive vanno poi aggiunti gli effetti collaterali di questi farmaci. Per questi motivi la ricerca scientifica negli ultimi anni ha concentrato gran parte dei propri sforzi per cercare nuove terapie più sicure ed efficaci.

Considerando come alla base dell’infezione ci sia un disequilibrio del microbiota locale e intestinale, un suo ripristino grazie all’aiuto dei batteri buoni risulta essere una valida strategia. A tal proposito la somministrazione di probiotici ossia “microrganismi vivi che, somministrati in quantità adeguata, apportano un beneficio alla salute dell’ospite” 5, sia per via orale sia locale ha dimostrato efficacia 6 soprattutto se in associazione e, in alcuni casi, con l’aggiunta di fitocomponenti.

I probiotici non sono però tutti uguali. Si parla sempre più spesso infatti di ceppo-specificità: tutto dipende infatti dal ceppo e dalla posologia e non è quindi possibile generalizzare i benefici.

Candida e probiotici: lattobacilli e lieviti

Tra i molteplici ceppi studiati in questo ambito, troviamo il lievito Saccharomyces boulardii I-3799 e il ceppo batterico Lactobacillus acidophilus LA-14, somministrati singolarmente oppure in combinazione.

Leggi l’approfondimento Saccharomyces boulardii I-3799 nelle vaginiti da Candida

Saccharomyces boulardii è un lievito non patogeno, correntemente utilizzato nella prevenzione e trattamento di molteplici disturbi intestinali (diarrea ad esempio). Esercita infatti un’azione protettiva e di mantenimento dell’integrità della barriera intestinale, aspetto fondamentale per contrastare la propagazione delle infezioni, inclusa quella da C. albicans.

La somministrazione di S. boulardii per via orale ha inoltre mostrato di ostacolare la proliferazione del patogeno agendo in particolare sulla sua adesione e il conseguente biofilm protettivo 7. Queste le chiavi del successo considerando come la presenza di Candida albicans nel tratto gastrointestinale sia alla base delle forme di candidosi vaginale cronico-recidivante.

L’attività antagonista a carico di S.boulardii nei confronti di C.albicans sembrerebbe essere dovuta principalmente alla produzione di acido caprico grazie alla sua capacità nell’ostacolarne l’ancoraggio alla parete epiteliale 7.

L. acidophilus La-14 (anche noto come GLA-14 o L. acidophilus LMG S-29159) appartiene al gruppo dei lattobacilli che, essendo i fisiologicamente più espressi nella flora vaginale, sono i principali probiotici usati nel contesto di infezioni locali. Ciò lo si deve non solo alla loro abbondanza, ma anche alla loro capacità di metabolizzare il lattosio e altri zuccheri in acido lattico (da cui il nome) e al conseguente mantenimento del corretto pH vaginale (pH < 4.5).

Leggi l’approfondimento L. acidophilus La-14 nelle infezioni genitali

Inoltre, attraverso una buona produzione di batteriocine (attività ceppo specifica), sono in grado di ostacolare efficacemente la crescita di eventuali patogeni 8.

Come anticipato, a un intervento probiotico recentemente si è introdotta l’opzione di fitocomponenti e/o supplementi vitaminici in grado di rafforzarne l’azione e, in generale, il benessere urogenitale.

Tra questi, l’olio essenziale di Tea tree (TTO) estratto da Melaleuca alternifolia ha dato risultati incoraggianti dimostrando di contrastare la proliferazione di Candida in vitro destabilizzandone la struttura di membrana senza però alterare le proprietà dei ceppi probiotici co-inoculati 9, 10, 11. Nessun ceppo di Candida ha inoltre dimostrato resistenza a TTO 9.

All’efficacia in vitro si è aggiunta una prima dimostrazione sull’uomo. Uno studio pilota italiano è stato infatti condotto su 13 pazienti con o senza storia pregressa da Candida risultate positive alla ricerca su un totale di 147 donne sottoposte a screening (4 delle 13 donne non si sono tuttavia presentate ai controlli successivi per cui i risultati sono stati analizzati sulle 9 rimanenti).

L’approccio terapeutico si è basato sulla somministrazione per via orale di 2 capsule al giorno per 15 giorni di Lactobacillus acidophilus LA-14 e S. boulardii I-3799 associati a selenio e biotina 12.

Al termine, 5 delle 9 pazienti (55.5%) sono risultate negative al patogeno. Per le 4 rimanenti, si è proceduto per altrettanti giorni con l’applicazione intravaginale di ovuli contenente TTO da applicare prima di coricarsi. Di queste, 2 hanno registrato una risoluzione dell’infezione, due invece ancora positive.

Nonostante la diversa risposta clinica, la sintomatologia è migliorata in tutte le nove pazienti con nessun effetto collaterale.

Buona, inoltre in seguito a somministrazione orale, la colonizzazione di Lactobacillus spp. con un aumento del ceppo probiotico nell’ambiente vaginale rispetto all’inizio del trattamento. È risultata inoltre modulato il rapporto tra IL-1β e IL-10 misurato sul fluido vaginale.

L’uso di probiotici da soli o in combinazione tra loro e/o con composti vegetali per via intravaginale e orale (generalmente meglio tollerata dalle pazienti) come dimostra questo studio, seppur preliminare può rappresentare un approccio più sicuro e, auspicabilmente più efficace, dei comuni farmaci antifungini attualmente in uso nel trattamento di candidiasi.

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Contenuto realizzato con il contributo incondizionato di Schwabe Pharma Italia Srl

Reference

  1. Martin Lopez, Juliana Ester. “Candidiasis (vulvovaginal).” BMJ clinical evidence vol. 2015 0815. 16 Mar. 2015
  2. Willems HME, Ahmed SS, Liu J, Xu Z, Peters BM. Vulvovaginal Candidiasis: A Current Understanding and Burning Questions. J Fungi (Basel). 2020;6(1):27. Published 2020 Feb 25. doi:10.3390/jof6010027
  3. Murzyn, A., Krasowska, A., Augustyniak, D., Majkowska‐Skrobek, G., Łukaszewicz, M. and Dziadkowiec, D. (2010), The effect of Saccharomyces boulardii on Candida albicans‐infected human intestinal cell lines Caco‐2 and Intestin 407. FEMS Microbiology Letters, 310: 17-23. https://doi.org/10.1111/j.1574-6968.2010.02037.x
  4. Francesco Di Pierro, Argomenti di Terapia Batterica – II Edizione, CEC editore, pgg 475-532
  5. Food and Agriculture Organization and World Health Organization Expert Consultation. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk and live lactic acid bacteria. Córdoba, Argentina: Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization; 2001 https://www.who.int/foodsafety/fs_management/en/probiotic_guidelines.pdf
  6. Cianci a. et al. Diagnosis and treatment of vulvovaginal candidiasis: a practical approach. Gynaecology & Obstetrics 2020 Dec; Vol.32-N.4-Quarterly-ISSN 2385-0868
  7. Krasowska A, Murzyn A, Dyjankiewicz A, Łukaszewicz M, Dziadkowiec D. The antagonistic effect of Saccharomyces boulardii on Candida albicans filamentation, adhesion and biofilm formation. FEMS Yeast Res. 2009 Dec;9(8):1312-21. doi: 10.1111/j.1567-1364.2009.00559.x
  8. P. Hütt, E. Lapp, J. Štšepetova et al., Characterisation of probiotic properties in human vaginal lactobacilli strains Microb Ecol Health Dis. 2016; 27: 10.3402/mehd.v27.30484. doi: 10.3402/mehd.v27.30484
  9. Di Vito M., Mattarelli P., Modesto M., Girolamo A., Ballardini M., Tamburro A., Firenzuoli F., Loiacono I., Meledandri M., Mondello F. In vitro activity of Tea Tree Oil vaginal suppositories against Candida spp. and probiotic vaginal microbiota. Phytoterapy Research 2015 Aug;  https://doi.org/10.1002/ptr.5422
  10. D’auria Fd, Laino L, Strippoli V, Tecca M, Salvatore G, Battinelli L, Et Al. “In vitro activity of tea tree oil against Candida albicans mycelial conversion and other pathogenic fungi.” J Chemother. 2001; 13: 377- 383
  11. LI Wr, Li Hl, Shi Qs, Sun Tl, Xie Xb, Song B, Et Al. “The dynamics and mechanism of the antimicrobial activity of tea tree oil against bacteria and fungi.” Appl Microbiol Biotechnol. 2016; 100: 8865-8875.
  12. Di Vito M et al. Probiotic And Tea Tree Oil Treatments Improve Therapy Of Vaginal Candidiasis: A Preliminary Clinical Study Medical Journal Of Obstetrics And Gynecology, 2016 ISSN: 2333-6439

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