Il microbiota vaginale è spesso raccontato come un ecosistema relativamente “ordinato”: poche specie dominanti, un ruolo protettivo riconosciuto, e un equilibrio che, in condizioni di salute, tende a mantenersi nel tempo. Eppure, proprio questa apparente semplicità nasconde un paradosso.
Tra le specie più studiate, Lactobacillus crispatus viene di frequente associato a un profilo favorevole, mentre Lactobacillus iners è stato spesso ritrovato anche in contesti di infezione, alimentando l’idea che la sua dominanza possa essere indice di disbiosi. Il punto è che, come ricordano gli autori, un ruolo patogeno diretto per L. iners non è mai stato dimostrato in modo conclusivo e la sua prevalenza cambia molto tra popolazioni.
È qui che si inserisce il lavoro di Vinerbi e colleghi, pubblicato su MSystems, che porta l’attenzione su una popolazione poco rappresentata in studi longitudinali di questo tipo: donne italiane sane in età riproduttiva. L’obiettivo è duplice: descrivere “com’è fatto” il microbiota vaginale in questo contesto e capire quanto (e come) si muova lungo le fisiologiche oscillazioni del ciclo mestruale, misurando direttamente cinque ormoni sessuali e osservando la composizione microbica in quattro momenti chiave.
Dentro la coorte Women4Health
Lo studio analizza i primi 61 partecipanti della coorte Women4Health, un progetto osservazionale che mira a seguire fino a 300 donne lungo un ciclo naturale. Le partecipanti, di origine europea, tra 18 e 45 anni, non utilizzavano contraccettivi ormonali e non presentavano diagnosi ginecologiche, metaboliche o gastrointestinali, né sintomi urogenitali riportati. Ogni settimana consegnavano un tampone vaginale auto-raccolto e si sottoponevano a prelievo ematico: la fase follicolare era collocata tra i giorni 6 e 9, l’ovulatoria tra 12 e 16, la luteale precoce tra 18 e 22, la luteale tardiva tra 24 e 27. In laboratorio venivano misurati 17-β-estradiolo, LH, FSH, progesterone e prolattina.
Sul piano tecnico, gli autori puntano su un sequenziamento 16S rRNA ad alta profondità, che copre quattro regioni ipervariabili (V3-V4 e V7-V9) e include anche il sequenziamento ITS1 per i funghi, con controlli positivi e negativi e un processo di quality control rigoroso. Proprio per evitare che il risultato più “visibile” fosse un artefatto metodologico, una parte dei campioni è stata anche validata con shotgun metagenomics (10 campioni selezionati per massimizzare la dissimilarità), mostrando un’elevata concordanza per le abbondanze relative dei taxa confrontabili.
In Italia domina L. iners (e non è sinonimo di malattia)
Il cuore dello studio è nella fotografia complessiva della composizione: il genere Lactobacillus è dominante, seguito da Bifidobacterium e Streptococcus a livello di genere. Tra le specie, L. iners emerge come la più prevalente e abbondante: in media rappresenta circa il 40% dell’abbondanza relativa e arriva a una prevalenza del 98% nel campione. L. crispatus è anch’esso molto diffuso, ma meno dominante in media, almeno nella fase follicolare, durante la quale gli autori riportano una differenza di abbondanza a favore di L. iners (circa 40% contro 25%).
Questo dato è rilevante non solo perché descrive un profilo “italiano”, ma perché contrasta con quanto osservato in coorti del Nord Europa citate nel lavoro, dove la dominanza di L. crispatus risulta più marcata. Qui, invece, L. iners si comporta da protagonista in donne senza sintomi né diagnosi di infezioni, rendendo difficile sostenere che la sua abbondanza, da sola, sia un’etichetta di disbiosi. Gli autori insistono su un’ipotesi prudente, ma importante: potrebbe contare molto la variabilità a livello di ceppo, invisibile al 16S, con ceppi potenzialmente associati a esiti diversi e persino coesistenti nella stessa donna.
Stabilità sì, immobilità no: la fase follicolare sembra la più “variabile”
Quando si passa dalla fotografia alla dinamica, il messaggio resta coerente: nel complesso, il microbiota vaginale è stabile lungo le fasi osservate. La diversità alfa, misurata con indici come Shannon e Simpson, non cambia in modo significativo tra le fasi. La diversità beta, invece, mostra un segnale più fine: mediamente risulta più alta in fase follicolare rispetto a quella ovulatoria e alla luteale precoce, con differenze statisticamente significative riportate dagli autori.
Eppure, questo non significa che tutte le donne “convergano” verso un profilo comune in una fase specifica. Anzi, il confronto tra campioni della stessa donna e campioni di donne diverse sottolinea un punto spesso sottovalutato: la componente individuale pesa più della fase del ciclo, e l’identità del microbiota tende a essere soprattutto personale.
La lettura diventa ancora più chiara quando gli autori usano la classificazione in Community State Types (CST). Alcuni CST sono rari, come quello dominato da L. jensenii, mentre i più comuni sono CST-III (dominato da L. iners) e CST-I (dominato da L. crispatus). La parte interessante non è solo “quanti” CST ci sono, ma “quanto” cambiano: su 61 donne, soltanto 11 cambiano CST in almeno un momento del ciclo, e la maggioranza delle transizioni si concentra tra fase follicolare e ovulatoria. In diversi casi, la traiettoria porta verso un profilo dominato da L. crispatus, e lo stesso studio osserva che le comunità CST-I appaiono particolarmente stabili, senza shift rilevati.
Ormoni e microbi: l’estradiolo dialoga con i taxa “minoritari”, non con i dominanti
Un elemento distintivo di questo lavoro è l’integrazione con le misure ormonali, perché molte ricerche longitudinali descrivono i cambiamenti, ma non li legano a fluttuazioni endocrine misurate direttamente. Qui, l’analisi con modelli misti suggerisce che alcune specie variano lungo le fasi, tra cui L. iners, L. gasseri e L. jensenii, mentre L. crispatus risulta meno “mobile” nei modelli riportati.
Quando però si cerca un collegamento tra variazioni microbiche e variazioni ormonali, l’associazione più evidente riguarda il 17-β-estradiolo, che mostra il maggior numero di relazioni significative con diversi taxa. Il punto sorprendente è che queste associazioni non coinvolgono le specie dominanti di Lactobacillus, ma tendono a riguardare batteri meno centrali nel profilo complessivo.
Nel quadro complessivo del ciclo, molte associazioni riportate sono negative: all’aumentare di alcuni ormoni, diminuisce l’abbondanza relativa di specifici taxa. Gli autori sottolineano in particolare che l’aumento di 17-β-estradiolo si associa alla riduzione di generi e specie spesso più frequenti dopo la menopausa, come Prevotella, Finegoldia, Corynebacterium e Anaerococcus, suggerendo un legame tra ambiente estrogenico e “freno” su comunità tipiche di condizioni meno acide. Viene citata anche un’associazione con la prolattina rispetto a Bifidobacterium vaginale, mentre l’associazione tra aumento di L. crispatus tra luteale precoce e tardiva e aumento di progesterone viene presentata come nominale e bisognosa di conferme in campioni più ampi.
E i funghi? Un segnale debole, ma non un allarme
Lo studio aveva previsto anche la componente micotica, ma qui la storia è diversa. Nonostante il sequenziamento ITS su tutti i campioni, solo 25 superano una soglia considerata adeguata (almeno 200 reads) per una classificazione affidabile. Tra le specie identificate compare Candida albicans, nota per il suo ruolo nelle candidosi, ma anche riscontrabile come parte del microbiota in assenza di sintomi. Nel lavoro, l’interpretazione è cauta: la bassa numerosità di reads fungini e i criteri di arruolamento che escludevano donne sintomatiche rendono improbabile che si tratti, in questi casi, di infezioni manifeste; inoltre viene ipotizzato che il protocollo di estrazione fosse più ottimizzato per DNA batterico che fungino.
Non sono solo “ciclo”: gravidanza pregressa, età e dettagli di raccolta contano
Per capire perché, nonostante le oscillazioni ormonali, i profili restino così “personali”, gli autori esplorano anche variabili di stile di vita, storia clinica e modalità di raccolta. Tra i fattori testati, quello con l’impatto più marcato sulla diversità beta è l’aver avuto almeno una gravidanza, seguito dall’aver usato in passato contraccettivi orali. In particolare, viene riportato che le donne con almeno una gravidanza pregressa hanno una minore probabilità di avere un microbiota dominato da L. crispatus; e si osservano segnali anche per età, rapporto vita-fianchi, fumo, rapporti nei giorni precedenti il tampone, orario di raccolta e l’aver raccolto il tampone dopo la raccolta delle feci, un dettaglio che, nel dataset, si associa a una minore frequenza di dominanza di Lactobacillus.
Definire il “normale” prima di cercare il “patologico”
Alla fine, la notizia non è che il microbiota vaginale cambi radicalmente lungo un ciclo, perché in questo studio non lo fa. La notizia è che un profilo frequentemente dominato da L. iners può appartenere a donne sane, almeno in questa popolazione, e che le categorie interpretative costruite su altre coorti europee potrebbero non essere trasferibili automaticamente. Questo sposta il fuoco su un’esigenza pratica: definire che cosa significhi “microbiota sano” in contesti diversi e, soprattutto, con quali strumenti si possa distinguere una variante fisiologica da un rischio reale, magari guardando ai ceppi e alle funzioni più che al solo nome della specie.
Gli stessi autori riconoscono limiti che sono, in fondo, indicazioni per il prossimo passo: lo studio non include campioni durante le mestruazioni, si concentra su un solo ciclo, non misura il pH vaginale e, pur essendo molto profondo sul 16S, non può descrivere funzioni e ceppi come farebbe una metagenomica più estesa. Ma proprio perché costruito su una popolazione sana e su misure ormonali dirette, questo lavoro diventa un riferimento utile per chi vuole capire non solo “che cosa c’è” nel microbiota vaginale, ma “quanto resiste” alle normali oscillazioni del ciclo e quali segnali, invece, meritano davvero attenzione clinica.
