Con il 29% delle donne colpite almeno una volta nella vita, la vaginosi batterica è l’infezione urogenitale più diffusa (1). Conosciamola meglio.

Vaginosi batterica: cos’è e da cosa dipende

Come suggerisce il nome, la vaginosi batterica è una “infezione” vaginale caratterizzata da infiammazione, irritazione, perdite e cattivo odore a carico principalmente di Gardnerella vaginalis, patogeno spesso presente seppur in basse concentrazioni anche in un microbiota vaginale considerato “sano”.

A questo si aggiungono, anche se in misura minore, Atopobium, Prevotella, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Sneathia, Leptotrichia e Mycoplasma.

In realtà, più che di infezione sarebbe infatti più corretto parlare di “disbiosi” ossia di disequilibrio della composizione e/o dei normali rapporti di espressione batterica a causa, in questo caso, di una proliferazione eccessiva e incontrollata di G. vaginalis a discapito dei lattobacilli (1,2).

Accedi al nostro dossier: Probiotici orali per disturbi ginecologici

Tipologie di microbiota vaginale

Il microbiota vaginale è fisiologicamente dominato da specie di Lactobacillus. Sulla base della loro abbondanza si identificano 5 comunità microbiche differenti chiamate “Community State Type” o CST caratterizzate rispettivamente da (3):

• CST I: Lactobacillus crispatus
• CST II: Lactobacillus gasseri
• CST III: Lactobacillus iners (il più comune tra le donne)
• CST V: Lactobacillus jensenii
• CST IV: bassissimo contenuto in lattobacilli ma dall’elevata biodiversità dovuta alla presenza di un mix di batteri anaerobi come Prevotella, Dialister, Atopobium, Gardnerella, Megasphaera, Peptoniphilus, Sneathia, Eggerthella, Aerococcus, Streptococcus, Finegoldia e Mobiluncus

Conoscere il CST di appartenenza e quindi il profilo del proprio microbiota fisiologico è importante per determinare il rischio di vaginosi o di altre infezioni locali. È stata infatti registrata una correlazione negativa tra espressione di lattobacilli e incidenza dell’infezione. Com’è possibile?

CST e rischio vaginosi

Essenzialmente per l’effetto protettivo dei lattobacilli. Grazie soprattutto alla produzione di acido lattico mantengono l’ambiente vaginale a un pH acido (circa 4) che rende sfavorevole l’invasione e/o proliferazione di patogeni.

Tra gli altri meccanismi di difesa, seppur di minor importanza, troviamo anche la produzione di perossido di idrogeno (la comune acqua ossigenata) e, per alcuni ceppi, di batteriocine (tossine ad azione antimicrobica). Da ultimo, i lattobacilli possono competere con gli eventuali patogeni sia per i recettori d’aggancio necessari alla proliferazione sia per i nutrienti (3).

Donne con microbiota in CST I e pH=4 hanno infatti mostrato il minor rischio di vaginosi e, nel caso, infezioni più lievi (diagnosi e gravità sulla base del Nugent Score). Pur potendo fare una classifica ben definita, L. crispatus sembrerebbe infatti il più protettivo tra i lattobacilli con, a seguire, L. gasseri, L. jensenii e L. iners.

Di contro, donne con CST IV e pH=5.3 hanno mostrato il rischio maggiore. Lo svantaggio di questo cluster, oltre alla quasi totale mancanza di lattobacilli, è più altro la sua elevata instabilità per l’assenza di una specie dominante. Il proliferare di una specie piuttosto che un’altra, patogeni inclusi, è perciò molto più semplice (3).

Altri fattori di rischio per la vaginosi batterica

Anche l’etnia sembrerebbe giocare un ruolo fondamentale nella determinazione del CST. Tra le donne caucasiche infatti il 40% appartiene a CST I, solo il 10% al CST IV; nelle asiatiche il cluster più frequente è il III con un 20% nel CST IV. Andamento opposto invece tra le donne di colore tra le quali il più frequente è proprio il CST IV (circa 40%) (3).

Oltre all’appartenenza a un CST piuttosto che a un altro, tra i fattori predisponenti la vaginosi troviamo in particolare (1):

• l’uso frequente di lavande o irrigazioni vaginali
• fumo
• molteplici partner sessuali
• il non utilizzo dei preservativi
• rapporti con altre donne

Di contro, donne che fanno uso di contraccettivi orali o altri metodi per il controllo della gravidanza hanno dimostrato una minor incidenza di vaginosi a parità di CST. Gli estrogeni assunti per via orale sembrerebbero infatti sostenere l’espressione dei lattobacilli.

Meccanismi patologici e conseguenze

La disbiosi che caratterizza la vaginosi non è soltanto mediata dalla proliferazione di vari tipi di Gardnerella vaginalis. La vagilisina, una citolisina prodotta dal batterio in grado di infiammare e danneggiare la mucosa vaginale, è essenziale per la crescita dei batteri anaerobi. A ciò si aggiunge la capacità di G. vaginalis di aderire alla parete vaginale creando un biofilm adatto anch’esso alla proliferazione di altri batteri con peggioramento della disbiosi (1).

Con quali conseguenze? Alterazione dell’immunità innata (aumentano IL-1β e CD4+, si riducono i neutrofili) e dei processi infiammatori, aumento della probabilità di parto pretermine se coincide con la gravidanza e di contrarre altre infezioni genitali, HIV e HPV incluse, sono le principali soprattutto in caso di ricorrenza. Al contrario di quanto potrebbe sembrare quindi, la vaginosi batterica è tutt’altro che un disturbo locale (1,2).

Terapie vecchie e nuove

Le strategie terapeutiche comunemente applicate prevedono gli antibiotici. In particolare (1):

• metronidazolo per via orale 500 mg, 2/die per 7 giorni
• 0.75% metronidazole gel, una applicazione intravaginale ogni sera per 5 giorni
• 2% clindamicina in crema vaginale, una applicazione intravaginale ogni sera per 7 giorni

In alternativa:

• tinidazolo per via orale, 2 g/die per 2 giorni
• tinidazolo per via orale, 1 g/die per 5 giorni
• clindamicina per via orale, 300 mg 2/die per 7 giorni
• Clindamicina 100-mg in ovuli intravaginali ogni notte per 3 notti

Seppur queste misure siano generalmente efficaci, le recidive entro 12 mesi sono abbastanza frequenti. Quali approcci si seguono di solito in questi casi? Se la ricorrenza non è frequente si propone di ricorrere alle stesse terapie di prima linea. A un terzo trattamento si consiglia di aumentare la dose di antibiotici per un intervento più aggressivo soprattutto se ricade nello stesso mese.

La terapia antibiotica potrebbe dunque non bastare nelle situazioni più complesse. Alle recidive e alle conseguenze correlate all’infezione precedentemente elencate, si associano gli effetti collaterali locali e sistemici correlati all’utilizzo degli antibiotici (resistenza, disbiosi intestinale se assunti per via orale ecc.).

Probiotici per le vaginosi batteriche

Un aiuto sembrerebbe venire dai probiotici ossia “microrganismi vivi che, somministrati in quantità adeguata, apportano un beneficio alla salute dell’ospite” per ricolonizzare l’ambiente vaginale con “batteri buoni” potenziando l’effetto farmacologico (1).

Non tutti i probiotici sono uguali. Le caratteristiche e i relativi effetti sono infatti ceppo- e dose specifici. Tra le formulazioni con evidenze di efficacia nell’ambito di vaginosi batterica troviamo:

• il mix di Lactobacillus acidophilus LMG S-29159 ^(a), Lactobacillus rhamnosus SD5675 ^(b) con lattoferrina assunto per 15 giorni per via orale ha dimostrato non solo di migliorare la sintomatologia, ma anche di ridurre le recidive a 6 mesi rispetto al solo trattamento antibiotico (4)
• L. rhamnosus GR-1 + L. reuteri RC-14 (2 capsule/die per 6 settimane) ha comportato significativi miglioramenti nell’equilibrio del microbioma vaginale mantenuto anche nel medio termine (12 settimane) (5)
• L. rhamnosus, L. acidophilus e Streptococcus thermophiles applicato per somministrazione intravaginale per due cicli di 7 giorni a distanza di una settimana ha mostrato di ridurre la ricorrenza rispetto al placebo a 2 e 11 mesi (6)
• L. rhamnosus assunto per via intravaginale settimanalmente seguito da metronidazolo 500mg 2/die per 7 giorni vs il solo antibiotico ha mostrato di ridurre le recidive a 6 mesi (7)

Per concludere…

La vaginosi batterica è l’infezione batterica femminile più diffusa e dall’alto tasso di ricorrenza nonostante la terapia antibiotica. Il disequilibrio della comunità microbica locale (microbiota vaginale) a carico soprattutto del patogeno G. vaginalis è alla base della sua insorgenza.

A tal proposito, il supplemento di specifici probiotici si è dimostrato efficace nel ridurre le recidive grazie al ripristino di un microbiota “sano”.

1. • ^(a) In precedenza noto come Lactobacillus acidophilus GLA-14
   • ^(b) In precedenza noto come Lactobacillus rhamnosus HN001

Referenze

1. Bagnall P, Rizzolo D. Bacterial vaginosis: A practical review. JAAPA. 2017;30(12):15‐21. doi:10.1097/01.JAA.0000526770.60197.fa
2. Onderdonk AB, Delaney ML, Fichorova RN. The Human Microbiome during Bacterial Vaginosis. Clin Microbiol Rev. 2016;29(2):223‐238. doi:10.1128/CMR.00075-15
3. Francesco Di Pierro, Argomenti di Terapia Batterica – II Edizione, CEC editore, pgg 475-532
4. R. Russo, E. Karadja , F. De Seta, Evidence-based mixture containing Lactobacillus strains and lactoferrin to prevent recurrent bacterial vaginosis: a double blind, placebo controlled, randomised clinical trial. Beneficial Microbes, 2018. doi: 10.3920/BM2018.0075
5. Vujic G, Jajac Knez A, Despot Stefanovic V, Kuzmic Vrbanovic V. Efficacy of orally applied probiotic capsules for bacterial vaginosis and other vaginal infections: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;168(1):75-79
6. Ya W, Reifer C, Miller LE. Effi cacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial vaginosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(2):120.e1-120.e6
7. Marcone V, Calzolari E, Bertini M. Effectiveness of vaginal administration of Lactobacillus rhamnosus following conventional metronidazole therapy: how to lower the rate of bacterial vaginosis recurrences. New Microbiol. 2008;31(3):429-433

AN: IT2007230149